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マンション、アパート等にお住まいの方はその名前、部屋番号までご記入ください。

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生年月日時(申込人)(*)       西暦がわからない方は昭和、平成などでもかまいません。
うまれ時刻がわからないばあい、母子手帳でお調べください。
1955(昭和30)年以降のうまれの方は出生届に記載されています。
うまれ時刻がわからないばあい、空白のままにしてください。

 西暦  年 月 日 時:分

うまれた都道府県、市区町村(申込人)(*)   

お名前(お相手) (*)  仮名でもかまいません。

間柄

年齢(お相手)

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生年月日時(お相手)(*)       西暦がわからない方は昭和、平成などでもかまいません。
うまれ時刻がわからないばあい、母子手帳でお調べください。
うまれ時刻がわからないばあい、空白のままにしてください。

 西暦  年 月 日 時:分

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